Huvud > Hematom

MR eller MR +
lite historia

MR fick sin start som en tomografisk bildteknik som producerar bilder av NMR-signalen från tunna skivor som passerar genom människokroppen. MR har utvecklats från en tomografisk bildteknik till en volymetrisk bildteknik. Metoden har etablerat sig som extremt informativ och eftersom den är relativt ung utvecklas den ständigt och öppnar upp nya möjligheter.

Magnetic resonance imaging (MRI) är en bildteknik som främst används i medicinska anläggningar för att producera högkvalitativa bilder av människokroppens organ. Metoden baseras på principerna för kärnmagnetisk resonans (NMR), en spektroskopimetod som används av forskare för att få information om molekylers kemiska och fysikaliska egenskaper. Men trots grunden spriddes metoden under namnet magnetisk resonanstomografi - MR, och inte kärnmagnetisk resonanstomografi - MR, och anledningen till detta var de negativa sambanden med ordet "kärnkraft" som uppstod i samband med den tragiska olyckan vid kärnkraftverket i Tjernobyl i 1986 år. Vid den tiden ersattes termen NMR-tomografi med MR, så indikationen på metodens "nukleära" ursprung försvann i den nya termen, vilket gjorde att den helt smärtfritt kunde integreras i den dagliga medicinska praxisen. Men trots detta ursprungliga namn - MR, sker det också.

Historia av MR-utveckling

1946 upptäckte Felix Bloch från Stanford University och Edward Purcell från Harvard University oberoende fenomenet kärnmagnetisk resonans. 1952 tilldelades båda Nobelpriset i fysik "för utveckling av nya metoder för noggranna kärnmagnetiska mätningar och relaterade upptäckter." Mellan 1950 och 1970 utvecklades NMR och användes för kemisk och fysikalisk molekylär analys. 1972 testades den första röntgen-datortomografin (CT) kliniskt. Detta datum markerade en betydande milstolpe i MR-historien eftersom det visade att medicinska institutioner var villiga att spendera stora summor pengar på bildutrustning..

Året för bildandet av magnetisk resonanstomografi anses vara 1973, då professor i kemi och radiologi vid New York University Stony Brook - Paul Lauterbur, publicerade en artikel i tidskriften Nature “Skapa en bild med hjälp av inducerad lokal interaktion; exempel baserade på magnetisk resonans ”där tredimensionella bilder av föremål som erhållits från spektra av protonmagnetisk resonans av vatten från dessa objekt presenterades. Detta arbete bildade grunden för metoden för magnetisk resonanstomografi (MRI). Senare förbättrade Dr Peter Mansfield matematiska algoritmer för att få en bild. Båda tilldelades 2003 Nobelpriset i fysiologi eller medicin för sitt avgörande bidrag till uppfinningen och utvecklingen av metoden för magnetisk resonanstomografi..

1975 föreslog Richard Ernst magnetisk resonanstomografi med hjälp av fas- och frekvenskodning, en teknik som för närvarande används i MR. 1980 demonstrerade Edelstein och hans medarbetare kartläggningen av människokroppen med denna metod. Det tog ungefär fem minuter att få en bild. 1986 reducerades visningstiden till 5 sekunder utan någon betydande kvalitetsförlust. Samma år skapades ett NMR-mikroskop som gjorde det möjligt att uppnå en upplösning på 10 mm på prover med en storlek på 1 cm. 1988 förbättrade Dumoulin MR-angiografi, vilket gjorde det möjligt att visa flytande blod utan användning av kontrastmedel. 1989 introducerades den plana tomografimetoden som gjorde det möjligt att ta bilder vid videofrekvenser (30 ms). Många kliniker trodde att denna metod skulle kunna användas i dynamisk MR-avbildning av lederna, men istället användes den för att visa områden i hjärnan som är ansvariga för tänkande och motorisk aktivitet. 1991 tilldelades Richard Ernst Nobelpriset i kemi för sina prestationer inom pulserande NMR och MR. År 1994 demonstrerade forskare vid New York State University vid Stony Brock och Princeton University avbildningen av den hyperpolariserade 129Xe-gasen för att studera andning. Vid skapandet av magnetisk resonanstomografi gavs också ett välkänt bidrag av Raymond Damadian, en av de första forskarna av MR-principerna, innehavare av ett patent för MR och skaparen av den första kommersiella MR-skannern..

De första tomografierna för att undersöka människokroppen dök upp i kliniker 1980-1981, och idag har tomografi blivit ett helt medicinskt fält. Magnetic resonance imaging (MRI) är ett av de mest effektiva moderna diagnostiska verktygen som gör att du kan visualisera hjärnan, ryggmärgen och andra inre organ med hög kvalitet. Moderna MR-tekniker gör det möjligt att icke-invasiv undersökning av organfunktion - att mäta blodflödets hastighet, flödet av cerebrospinalvätska, att bestämma diffusionsnivån i vävnader, se aktiveringen av hjärnbarken under de organ som denna del av cortex är ansvarig för (funktionell MR). Enligt många forskare var det utseendet på CT och MR som stimulerade den oöverträffade utvecklingen av modern medicin de senaste åren..

"Nukleär" diagnostik: att se det osynliga

Ordet "kärnkraft" när det används på något för en vanlig människa är alltid alarmerande. Och diagnostisk kärnmedicin är inget undantag i denna mening. Författaren till den här artikeln, inte en läkare utan en forskare med en fysisk utbildning, följer utvecklingen av detta aktivt utvecklande område av modern hälso- och sjukvård på grund av hans vetenskapliga intressen relaterade till matematisk modellering. Ett av huvudmålen för denna publikation är inte bara att göra allmänheten läsare med de mest avancerade diagnostiska teknikerna utan också att underbygga behovet av att skapa ett tvärvetenskapligt forskningscentrum för kärnmedicin i Ryssland, som ännu inte finns tillgängligt i vårt land.

Kärnmedicin är en gren av klinisk medicin som använder radioaktiva läkemedel vid diagnostik och behandling. Moderna diagnostiska metoder inom kärnmedicin är positronemissionstomografi (PET) och single photon emission computed tomography (SPECT). Idag används de ofta inom onkologi, kardiologi och neurologi. Under det senaste decenniet har särskild uppmärksamhet i klinisk världspraxis ägnats PET-metoden, som för närvarande erkänns som "guldstandarden" vid diagnos av cancer..

Under de senaste åren har mer än ett dussin PET-centra byggts i Ryssland, främst i Moskva och St. Petersburg. Det federala nätverket av kärnkraftsmedicinska centra expanderar och omfattar olika regioner i landet: PET-centra har redan byggts i Ufa, Khabarovsk, Chelyabinsk, Krasnoyarsk, Khanty-Mansiysk, Kazan, Jekaterinburg, Belgorod, Tolyatti.

I maj 2018 undertecknades ett avtal på St. Petersburg International Economic Forum om ett strategiskt partnerskap mellan Novosibirsk-regionen och LLC "Medical and Diagnostic Center of the Sergei Berezin International Institute of Biological Systems" för att skapa ett kärnmedicinskt centrum i Novosibirsk. Kostnaden för projektet kommer att vara mer än 1 miljard rubel, och själva centret planeras tas i drift de kommande åren.

I detta avseende uppstår ett antal frågor som inte bara är intressanta för specialister utan också för allmänheten. Till exempel, vilken information bärs av bilder som erhållits med diagnostiska metoder för kärnmedicin? Vad är deras fördel vid cancer? Vad är patientens strålningsexponering under PET- och SPECT-undersökningar? Hur mycket kostar en sådan undersökning och vem kommer att betala för den??

Från morfologi till fysiologi

Idag inkluderar standard och allmänt kända diagnostiska metoder röntgenberäknad tomografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MRI), var och en av dessa metoder har sin egen applikationsnisch..

Med hjälp av CT registreras graden av absorption av röntgenstrålar av biologiska vävnader, vilket beror på mediets densitet. Dessa bilder har en hög kontrast när det gäller närheten till media med betydligt olika densiteter, till exempel "mjukvävnadsben", varför CT används mest för att diagnostisera skador och sjukdomar i benen och bedöma lunghälsan. Och med användning av kontrastmedel används CT också för att studera blodkärl, inklusive för att upptäcka en stroke.

MR-metoden bygger på fenomenet kärnmagnetisk resonans. Med sin hjälp, en bild av den rumsliga fördelningen av protoner (kärnorna hos väteatomer som utgör H2O), som är den mest kontrasterande för mjukvävnader med olika vatteninnehåll. MR används för att studera hjärnan och ryggmärgen, diagnostisera tumörer, sjukdomar i nervsystemet.

Både CT och MR ger "anatomiska bilder" av hög kvalitet med hög (mindre än 1 mm) upplösning. Men i cancer är det nödvändigt att skilja mellan normala och onormala strukturer inom samma organ, och i sådana fall saknar dessa metoder ofta känslighet, särskilt i de tidiga stadierna av sjukdomen..

VIKT RISK Med ökningen av antalet "strålnings" medicinska procedurer i den vetenskapliga litteraturen började man aktivt diskutera frågan om tillåtna doser av absorberad strålning. Alla moderna tomografiska metoder, förutom MR, ger strålningsexponering för patienten. Och idag, när man hänvisar patienter till sådana undersökningar, styrs läkare av två principer: rättfärdigande och optimering, - korrelera risker med möjligheten att få vital information. Problemet med strålningsrisk är särskilt viktigt i pediatrik, liksom hos patienter i fertil ålder. Med ökande ålder hos patienter minskar sannolikheten för biverkningar snabbt.
Låt oss komma ihåg att vi alla påverkas av den naturliga strålningsbakgrund som skapats av kosmisk strålning och strålningen av naturliga radionuklider, främst radon. I världen är den genomsnittliga strålningsdosen på grund av radonisotoper i rum cirka 1,3 mSv / år, i Ryssland - cirka 2,4 mSv / år. Strålningsdosen för CT är från 1 till 10 mSv, beroende på vilken typ av organ som undersöks, och för CT-angiografi - 15 mSv. Strålningsexponeringen med radionuklidmetoder är ungefär jämförbar: 6 mSv i studien av hjärtinfarkt med SPECT med Tc99m-MIBI-beredningen, 3,7-13,9 mSv i hela kroppen PET med FDG-preparatet. Samtidigt, i termer av värdet på den mottagna informationen, är dessa metoder ojämförliga med andra

Det är möjligt att öka känsligheten hos CT- och MR-metoder med hjälp av kontrastmedel. De flesta tumörer, särskilt maligna, har bättre blodtillförsel än friska vävnader, och kontrastmediet ackumuleras i dem i en högre koncentration. Dessa skillnader är emellertid inte alltid tillräckligt signifikanta för att göra en diagnos baserad på visuella bedömningar..

Båda dessa metoder ger bilder baserade främst på vävnadsmorfologiska skillnader. Den grundläggande skillnaden mellan diagnostiska metoder för kärnmedicin är att de låter dig visualisera metaboliska processer (kemiska reaktioner som är nödvändiga för att upprätthålla liv) som förekommer i kroppen på mobilnivå..

Markering av en tumör

Diagnostiska metoder för kärnmedicin, både PET och SPECT, använder radiofarmaceutiska läkemedel som består av ett arbetsämne med en radioaktiv "tag" fäst vid den. Ett fungerande ämne är en speciellt utvald molekylär förening som deltar i naturliga metaboliska processer i människokroppen..

Exempelvis används Tc99m-MIBI baserat på metoxi-isobutyl-isonitril, som fångas upp av friska hjärtinfarktceller, i stor utsträckning inom kardiologi för att bedöma blodtillförseln till hjärtinfarkt med SPECT. Etiketten ackumuleras i områden med intakt blodtillförsel och endast i intakta celler, vilket gör det möjligt att diagnostisera patologier för hjärtinfarkt och identifiera områden med nekrotisk skada.

I onkologi har SPECT-metoden vuxit för PET under de senaste åren. Inom detta läkemedelsområde utförs nästan alla PET-undersökningar med användning av ett fluorodeoxyglukospreparat, som har samma sammansättning som vanlig glukos och märkt med fluorisotopen 18 F. Glukos är en universell energikälla, därför ackumulerar cancerceller, som kännetecknas av ökad metabolism, detta läkemedel i högre koncentrationer. än friska. Och på PET-bilder är lesioner synliga som ljusa fläckar.

SPECT och PET använder olika märkningsradionuklider. I det första fallet är detta radioaktiva ämnen som avger gammakvanta under förfall. Radionuklider som används i PET-diagnostik avger positroner - antipartiklar av elektroner. Det finns många fria elektroner i biologiska vävnader; därför möter positronen elektronen efter att ha rest ett avstånd på mindre än 1-2 mm. Partiklarna förintar och frigör energi i form av två gamma-kvantiteter som emitteras i motsatta riktningar, vilka registreras av detektorerna. Flödet av gammakvanta under PET är betydligt högre, vilket ger en högre kvalitet på de resulterande bilderna.

År 2012 publicerade den välkända medicinska tidskriften The New England Journal of Medicine en artikel "The Burden of Disease and the Changing Challenges of Medicine", som gav en tabell med dödsorsaker i Boston för perioden 1812 till 2012. I början av XIX-talet. ganska vanligt var ”döden från att spränga en kanonkula”, ett sekel senare var de främsta dödsorsakerna lunginflammation, influensa, tuberkulos och gastrointestinala infektioner. År 2010 blev hjärt-kärlsjukdomar och cancer de dominerande dödsorsakerna. Ungefär samma dynamik observeras över hela världen och i Ryssland. Forskare förutspår att onkologiska sjukdomar kommer att bli absoluta ledare under de kommande åren på grund av de framsteg som uppnåtts med diagnos och behandling av hjärt-kärlsjukdomar och identifiering av de främsta orsakerna till dessa patologier..
Nu arbetar Rysslands hälsovårdsministerium på ett nytt nationellt onkologiskt program, utformat fram till 2030. Det förväntas att en viktig roll i detta program kommer att tilldelas utvecklingen av moderna metoder för diagnostisk och terapeutisk kärnmedicin, skapandet av PET-centra i Ryssland.

Vilka är fördelarna med PET jämfört med andra typer av tomografi för diagnos av cancer? För det första tillåter det inte bara att skilja godartade och maligna formationer utan också att upptäcka en tumör i det tidigaste utvecklingsstadiet, när chanserna för en framgångsrik botning är betydligt större. För det andra är detta den enda metoden med vilken det är möjligt att skanna hela kroppen efter detektering av en primär tumör för att diagnostisera närvaro eller frånvaro av metastaser, vilket är extremt viktigt för att bestämma behandlingstaktik. Slutligen ger endast PET den tidigaste bedömningen av behandlingens effektivitet och gör det också möjligt att skilja återfall från morfologisk vävnadsskada efter kirurgiska ingrepp och strålningsprocedurer..

PET-studier används också för att kontrollera tumörprocessen efter en behandling. Till exempel vid initialt hormonpositiv bröstcancer utvecklas tumören ibland efter slutet av standard 5-årig hormonbehandling. Men i rutinmässig klinisk praxis försummar onkologer ofta möjligheten att återupprätta diagnosen, särskilt med intratoracal och intraperitoneal lokalisering av metastaser. Detta är inte lätt att göra även med hjälp av PET-diagnostik på grund av den låga metaboliska aktiviteten hos foci på grund av deras lilla storlek. Dessa begränsningar kan emellertid övervinnas genom användning av ett nytt läkemedel - 18 F-fluoroetyltyrosin, som precis är på väg till avancerade kliniker..

Det bör noteras att de "molekylära bilderna" som erhålls med diagnostiska metoder för nukleärmedicin inte har den höga definition som är inneboende i anatomiska bilder av CT och MR. I början av utvecklingen kallades detta avsnitt till och med skämtsamt otydlig medicin istället för kärnmedicin. För att knyta skador till den anatomiska strukturen använder modern diagnostisk kärnmedicin hybrid PET / CT- och PET / MRI-system, där bilder som erhålls med olika metoder läggs över varandra..

Kadrer bestämmer

"Rysslands problem ligger inte i tomografier, Rysslands problem ligger i hjärnan, i den katastrofala bristen på specialister och forskning inom detta område." Detta citat från det välkomnande talet från onkolog-kirurgen akademikern M.I.Davydov vid konferensen om medicinsk fysik 2010 är fortfarande relevant till denna dag..

I Europa, USA, Japan och Kina har den snabba utvecklingen av kärnmedicin de senaste åren lett till en ökning av antalet forskningar inom detta område, en ökning av antalet och en ökning av utbildningsnivån för specialister. Den nuvarande situationen i Ryssland kan bedömas som kritisk. För att lösa problemet med utbildning av personal för rutin- och forskningsarbete inom kärnmedicin är det nödvändigt att införa lämpliga kurser vid de befintliga avdelningarna vid medicinska universitet, samt att utbilda icke-medicinska specialister: radiokemister, medicinska fysiker, matematiker, biologer.

Det finns ett behov av att snabbt lösa frågan om utbildning av specialister för kärnmedicin, eftersom det skulle vara ett strategiskt misstag att köpa dyr högteknologisk utrustning och samtidigt inte har kompetenta specialister som kan arbeta med den..

Med tanke på den ökande komplexiteten i medicinsk bildteknik blir uppgiften att tolka de resulterande bilderna allt svårare för läkare. Forskare inom området "big data" och artificiell intelligens, specialister inom lösningen av omvända felaktiga problem och skapare av nya radiofarmaka är nu inblandade i att lösa detta problem. Detta tillvägagångssätt kräver att man skapar starka forskargrupper som sammanför läkare, ingenjörer, fysiker, kemister, biologer, matematiker..

Framtiden för kärnmedicin bestäms först och främst av tvärvetenskaplig grundforskning som syftar till att utveckla effektivare radiofarmaka, säkerställa strålningssäkerhet och skapa ny hårdvara för registrering av gammastrålning, samt förbättra matematiska metoder för bearbetning av mottagen information. Förresten, i världen grundläggande forskning inom detta område bedrivs idag så intensivt och brett att den viktigaste European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (EJNMMI) till och med har delats in i flera disciplinära tidskrifter..

Nedan kommer vi endast att beröra ett av områdena nära författaren på grund av hans vetenskapliga verksamhet, vilket är förknippat med användningen av matematisk modellering och datorsimuleringar inom diagnostisk kärnmedicin. Behovet av ett sådant tillvägagångssätt dikteras av omöjligheten att bedriva forskning på människor på grund av strålningsexponering, medan experiment på små djur inte kan lösa de problem som uppstår vid diagnos av människor..

Matmodellering för att hjälpa

Tomografisk forskning vid Novosibirsk Institute of Theoretical and Applied Mechanics (ITAM) SB RAS initierades av Dr Sc. n. NG Preobrazhensky tillbaka på 1980-talet. för att använda dem för gas- och plasmadiagnostik. I början av 2000-talet. institutets specialister tillsammans med läkare från N.N. Akademiker E. N. Meshalkina (Novosibirsk) började använda matematisk modellering för datasimulering av proceduren för att undersöka hjärtpatienter med SPECT-metoden. Nu fortsätter dessa studier i samarbete med Institute of Computational Mathematics and Mathematical Geophysics of the Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences, samt National Medical Research Center for Cardiology (Moscow), Wien Medical University och Institutionen för kärnmedicin vid Central Clinical Hospital i Wien (Österrike) med stöd av Ryska stiftelsen för grundforskning och Österrikiska vetenskapsstiftelsen..

Matematisk modellering av SPECT- och PET-proceduren är ett komplext fysiskt och matematiskt problem som består av ett antal uppgifter: att skapa matematiska modeller (fantomer) som beskriver distributionen av ett radiofarmaceutiskt läkemedel i patientens organ; modellera processen för att bilda "råa" projektionsdata registrerade av detektorer; utveckling av en metod för att lösa det omvända problemet med bildrekonstruktion från "råa" data. Faktum är att vid datormodellering fungerar ett matematiskt fantom som en virtuell "patient" och en riktig tomografisk installation ersätts av ett virtuellt system.

Dessa studier gör det möjligt att identifiera orsakerna till "falska defekter" på bilderna, vilket leder till en felaktig diagnos, samt att uppskatta de begränsande storleken på patologiska foci som kan visualiseras beroende på deras lokalisering och individuella egenskaper hos patientens anatomiska struktur. Detta tillvägagångssätt kan också testa nya algoritmer för bildrekonstruktion och genomföra studier för att optimera förvärvsprotokollet..

Patienter med cancer behöver ofta göra upprepade PET-skanningar för att upptäcka metastaser, utvärdera effektiviteten av behandlingen och övervaka eventuell återfall av tumörprocessen. Priset beror på vilken typ av läkemedel som används och kroppens organ som ska undersökas. Den "globala" kostnaden för en helkroppsundersökning är cirka 1 000 dollar. Du kan komma till en sådan diagnos genom remiss från en onkologisk apotek. I detta fall, för invånare i regioner där det redan finns centrum för det federala nätverket, kommer undersökningen att genomföras på bekostnad av den obligatoriska sjukförsäkringen. Enligt mediarapporter kommer hälften av undersökningarna i det framtida centret för kärnmedicin i Novosibirsk att täckas av obligatorisk sjukförsäkring

I Ryssland utförs sådant arbete hittills endast på ITAM SB RAS. För flera år sedan tillsammans med N.N.s tomografiavdelning. ac. E.N. Meshalkina utvecklade det första inhemska 3D-matematiska fantomen för forskning inom diagnostisk kärnkardiologi. Detta fantom beskriver fördelningen av läkemedlet Tc99m-MIBI i bröstorganen hos en genomsnittlig manlig patient i studien av hjärtinfarkt (blodtillförsel) genom SPECT. Projektionsdata som beräknats för den överensstämmer med data för verkliga kliniska undersökningar. Fantomen har använts i olika studier, bland annat för att minska dosen av ett radioaktivt läkemedel för att minska patientens strålningsexponering..

Det finns två sätt att utveckla fantomer: baserat på datorgrafikmetoder och baserade på enkla figurer som beskrivs av ekvationer av rumslig geometri. Redan från början ville vi bygga fantom som lätt kunde omvandlas genom att ändra storlek och position på organen för att undersöka effekten av patientens anatomi på bildkvaliteten..

Till exempel, i mer än 20 år förblev orsaken till "falska defekter" i bilderna i hjärtets apikala zon i studien av dess perfusion otydlig. Dessa artefakter härmar eller maskerar myokardiella lesioner, vilket komplicerar tolkningen av bilder och tvingar utnämningen av ytterligare dyra undersökningar. Baserat på resultaten från studier baserade på numeriska metoder med vårt fantom föreslogs rekommendationer för att ändra protokollet för patientundersökning..

Idag är ett fantom i färd med att skapas för en datorsimulering av "hela kroppens" undersökningsförfarande med PET-metoden..

Från början skapades kärnmedicin av forskargrupper där läkare, fysiker, kemister, matematiker och biologer arbetade axel mot axel, och idag fortsätter den att utvecklas aktivt som en tvärvetenskaplig riktning.

Novosibirsk har en enorm vetenskaplig potential inom diagnostisk, terapeutisk och interventionell kärnmedicin: lovande utveckling och god grund på olika områden, tillsammans med omfattande erfarenhet av samarbete, finns både i instituten för SB RAS och i medicinska institutioner. Det räcker att bara nämna metoden för borneutronupptagningsterapi för cancer, som framgångsrikt utvecklas vid Institute of Nuclear Physics i SB RAS tillsammans med andra vetenskapliga och medicinska organisationer. Skapandet av ett tvärvetenskapligt forskningscentrum för kärnmedicin i Novosibirsk kommer att ge en solid grund för utvecklingen av grundläggande och tillämpad forskning inom detta område..

Belyaev V.N., Klimanov V.A. Kärnmedicinsk fysik. Moskva: NRNU MEPhI, 2012, del 2, 248 s..

Klimanov V.A. Kärnmedicinsk fysik. M.: NIYaU MEPhI, 2012, kap. 1, 308 s..

Kolyadina IV, Abdullaev AG, Tanishina NB et al. Multimodal strategi för differentiell diagnos av metastaserande lesioner vid bröstcancer: en beskrivning av ett kliniskt fall // Maligna tumörer. 2017. T. 7. nr 3. s. 31-36.

Denisova N. V., Terekhov I. N. En studie av hjärtinfarktperfusion SPECT-avbildning med reducerad strålningsdos med maximal sannolikhet och entropibaserad maximal a posteriori tillvägagångssätt // Biomed. Phys. Eng. Uttrycka. 2016. V. 2. N. 5. s. 055015 (12).

Denisova N. V., Ansheles A. A. En studie av falska apikala defekter i hjärtinfarkt perfusion imaging med SPECT / CT // Biomed. Phys. Eng. Uttrycka. 2018. V. 4. N. 6. s. 065018 (12).

Jones D. S., Podolsky S. H., Greene J. A. et al. Sjukdomens börda och medicinens förändrade uppgift // N Engl. J. Med. 2012. V. 366. s. 2333-2338.

MR-indikationer och kontraindikationer: vem ska inte göras

MR ingår förtjänat i gruppen av de mest informativa och säkra diagnostiska teknikerna. Det finns emellertid kontraindikationer för MR och är förknippade med användningen av elektromagnetisk strålning i studien.

Begränsningar av tomografi bör beaktas av specialister vid förskrivning av proceduren och av patienten i det förberedande skedet..

  1. Kort om MR-teknik och indikationer
  2. Varför det kan finnas begränsningar för MR-diagnostik
  3. En uppsättning absoluta kontraindikationer för MR-diagnostik
  4. Metallföremål
  5. Implantat och elektroniska enheter
  6. Kulor och granatsplitter
  7. Sannolikheten för en allergisk reaktion
  8. Grupp av relativa kontraindikationer mot MR
  9. Mentala störningar
  10. Graviditet och amning
  11. Trauma och allvarligt tillstånd hos patienten
  12. Fetma
  13. Video

Kort om MR-teknik och indikationer

Principen för MR är kärnmagnetisk resonans, som aktivt användes efter det 70: e året..

Diagnosförfarandet har vunnit popularitet tack vare modern utrustning - tomografier, som hjälper till att identifiera mindre patologier i organ och vävnader i början av utvecklingen..

Om det vid början av MRT användes för att identifiera patologiska processer i hjärnan, förskrivs nu MR för att undersöka ett stort antal organ, särskilt med användning av ett kontrastmedel.

Sannolika indikationer för MR-diagnostik:

ProcedurtypIndikationer
MR i hjärnan- neoplasmer
- stroke
- misstänkt aneurysm
- strukturella avvikelser
- huvudskada
- ögon- och öronsjukdomar
MR av hypofysen- migrän
- störningar i menstruationscykeln
- störningar i det endokrina systemet
MR av bihålorna- allergisk rinit
- frekventa huvudvärk
- smärtsyndrom i tanden, kindben
- kronisk inflammation i övre luftvägarna
- misstanke om onkologi
MR i bröstet och mediastinum- blodproppar i hjärtområdet
- laster
- cancersökning
- emfysem
- lunginflammation
MR i buken- misstanke om utveckling av onkologi
- medfödda egenskaper hos organens struktur
- traumaområde
- misstanke om förekomsten av främmande föremål (med undantag av metall)
- identifiering av karaktären och stadiet för att utveckla patologi
MR i binjurarna- högt eller lågt blodtryck
- aktiv tillväxt av hår på en kvinnas kropp och ansikte
- muskelsvaghet
- kraftiga svängningar i vikt (oklar natur)
- bröstförstoring hos en man
MR i bäckenorganen- organtrauma
- infertilitet
- medfödda förändringar i urinvägarna
- svår smärta i lokalområdet
- vaginal blödning av okänd etiologi hos en kvinna
- postoperativ kontroll
Ryggrad MR- ryggmärgsskada
- kroniska patologier i ryggraden
- misstanke om utveckling av onkologi
- herniated skivor

Varför det kan finnas begränsningar för MR-diagnostik

Under MR-undersökningen utsätts patienten för ett kraftfullt elektromagnetiskt fält. Vätemolekyler i vävnaderna i människokroppen ändrar sin riktning under påverkan av motsvarande vågor.

Begränsningar av MR

I vissa fall kan den beskrivna processen vara farlig för patientens hälsa, även om det inte finns någon strålningsexponering..

Innan en MR förskrivs till en patient intervjuar läkaren patienten för att fastställa en lista över möjliga begränsningar..

En person bör vara uppriktig med en läkare, eftersom antalet kontraindikationer vid magnetisk tomografi är stort. Hela uppsättningen begränsningar är indelad i två grupper.

En uppsättning absoluta kontraindikationer för MR-diagnostik

Absoluta kontraindikationer för MR är anledningen till att leta efter en alternativ typ av diagnos. Detaljer om var och en av begränsningarna finns nedan.

Metallföremål

Specialisten kommer att förbjuda patienten att genomgå en undersökning om följande metallföremål finns på hans kropp:

  • delar av kläder (knappar, knappar etc.);
  • smycken (brosch, örhängen etc.) som innehåller metall;
  • hårvårdsprodukter (hårnålar, hårnålar);
  • genomträngande;
  • hörapparat;
  • kontor;
  • glasögon.

Implantat och elektroniska enheter

MR-diagnostik kan inte göras för personer som har implantat och elektroniska medicintekniska produkter i kroppen:

  • pacemaker;
  • medicinska klipp;
  • metallspiraler i kärl;
  • klaff;
  • proteser och hängslen;
  • pumps;
  • cochleaimplantat;
  • ledproteser;
  • nervstimulerande medel;
  • kirurgiska material (stift, skruvar, etc.). Typer av hängslen

Metalliska föremål, implantat och enheter resulterar i en förvrängd bild. Det finns en möjlighet att skada patientens hälsa.

Kraftfull elektromagnetisk strålning kan flytta implantat eller sakta ner driften av en elektronisk enhet.

Kulor och granatsplitter

Bland andra metallföremål i kroppen kan det finnas kulor och granatsplitter. Under liknande omständigheter är MR-diagnostik också kontraindicerad för patienten..

Dessa element kan påverka kvaliteten på de resulterande bilderna. Under påverkan av magnetfältet kommer de nämnda elementen att förskjutas, vilket innebär att de kommer att orsaka svår smärta för patienten eller till och med leda till att den undersökta personen dör..

Innan en MR-undersökning måste patienten ta bort metallföremål (smycken, glasögon, kläder).

Om det inte är möjligt att ta bort objektet, som i fallet med en kula eller granatsplitter, måste en alternativ diagnostisk metod sökas..

Sannolikheten för en allergisk reaktion

De absoluta begränsningarna av MR inkluderar allergi mot kontrast, som används för att detaljbilda bilden. Den grundläggande komponenten i produkten är gadolinium. Han fungerar som ett allergen.

Risken för att utveckla en biverkning är liten, men för att undvika misstag genomgår patienten ett allergitest för läkemedlet.

Om det inte finns några biverkningar skickas personen för diagnos. Annars föreskriver läkaren ett adekvat alternativ.

Personer med njursvikt eller misstänkt sjukdom är bland de patienter som inte ska ha MR med kontrast..

Grupp av relativa kontraindikationer mot MR

Relativa kontraindikationer för magnetisk resonanstomografi:

  • klaustrofobi (det är möjligt att använda utrustning av öppen typ);
  • förekomsten av icke-ferromagnetiska inre öronimplantat och andra element med medicinskt syfte;
  • förekomsten av tatueringar som innehåller metalliskt pigment (diagnostik är inte utesluten vid lokalisering av kroppsmönstret utanför studieområdet);
  • psykiska störningar hos patienten;
  • graviditet och amning första trimestern;
  • skador åtföljda av ett allvarligt tillstånd hos en person;
  • överviktig patient.

Det är värt att fundera mer detaljerat på de fyra senaste begränsningarna.

Mentala störningar

Förfarandet i sig utgör inte någon fara för personer med psykiska störningar, men nervositet, aggressivt beteende, panikattacker, alkohol- och drogförgiftning är skäl för att vägra att diagnostisera.

I detta fall kan resultatet av en MR-skanning vara en försämring av patientens psyko-emotionella beteende, bilder av dålig kvalitet. Om proceduren inte kan avbrytas erbjuds patienten att ta lugnande medel..

Graviditet och amning

Idag finns det inga direkta bevis för den negativa effekten av MR-diagnostik på det utvecklande fostret. Därför kan en kvinna som förväntar sig en baby ur teoretisk synpunkt undersökas under vilken graviditet som helst, förutom första trimestern..

Detta är inte fallet om MR görs med ett kontrastmedel. Produktens komponenter kan påverka barnet negativt och orsaka utveckling av allvarliga patologiska processer i barnets kropp efter födseln.

Samma anledning blir anledningen till att vägra MR-diagnostik för en kvinna som ammar. Du kan återuppta amning efter ett par dagar efter ingreppet..

Trauma och allvarligt tillstånd hos patienten

Vissa skador, såsom öppna frakturer, begränsar användningen av MR. I diagnostikprocessen måste patienten vara orörlig under en lång period - smärta och obehag tillåter inte att patienten förblir lugn.

Resultatet av en sådan studie kan inte bara vara en bild av dålig kvalitet utan också en försämring av patientens tillstånd..

Om det inte är möjligt att vägra förfarandet är det tillåtet att använda en MR-skanner av öppen typ för att lindra den undersökta personens obehag..

Öppen typ (C-formad)

När smärtan är intensiv och inte tillåter patienten att vara i en position är det värt att överväga att ersätta MR med en alternativ typ av diagnos.

Fetma

Det är inte lätt att diagnostisera en person som väger mer än 120 kg med MR: utrustningsbordet är inte utformat för en sådan massa och patienten kommer inte att kunna komma in i magnetiska tunneln.

Ytterligare ett skäl till att en överviktig person vägras i MR-diagnostik är det låga informationsinnehållet i tekniken när det gäller personer som diagnostiserats med fetma.

En lösning under sådana omständigheter kan vara att genomföra en studie i en tomograf för öppen typ. Vissa hälsocenter har specialutrustning för överviktiga personer.

Magnetisk resonanstomografi är en diagnostisk metod som kännetecknas av en omfattande lista med begränsningar.

Det är dock viktigt att betona att alla kontraindikationer är objektiva och motiverade för att bevara den undersökta personens hälsa..

Innan du går igenom diagnos är det viktigt att vara ärlig mot specialisten och följa läkarens rekommendationer strikt vid tidpunkten för förberedelse för MR-diagnosen och under skanningsprocessen.

Hur det fungerar. På ett enkelt språk om MR

Effektiva diagnostiska förfaranden gör livet bättre - för både vårdgivare och patienter. De förstnämnda får mer information, och därför kan de göra en diagnos mer exakt och mindre tid spenderas på processen. Den andra sidan vinner också - åtminstone förkortas vägen som en person går när man besöker läkarkontor. Även om detta domineras av önskan att inte besöka läkare alls, förblir alltid frisk. Detta är dock bara möjligt i en ideal värld, och vi lever i en ofullkomlig.

En gång fick vi reda på hur kapselendoskopi fungerar, utformad för smärtfria diagnostiska procedurer och undersökningar av svåråtkomliga områden i mag-tarmkanalen. Den här gången kommer vi att försöka ta reda på hur magnetisk resonanstomografi fungerar - ett annat smärtfritt sätt att få data om tillståndet hos mänskliga inre organ och vävnader..

Observera att materialet publiceras enbart för utbildningsändamål och inte är en instruktion, rekommendation eller ett officiellt, vetenskapligt eller medicinskt dokument.

Innehåll

  • Enkel teori
  • Vad man inte ska göra
  • Självtestad
  • Hur lång tid kan det ta en skanning
  • Finns det några problem som uppriktigt sagt är svåra för en tomograf??
  • Varför kan du inte röra dig?
  • Tänderna måste komprimeras så att fyllningarna inte flyger ut?
  • Programvara, spolar
  • Vacker bild

Enkel teori

Först en lite enkel teori. MRI (MRI på engelska) är en metod för att erhålla en lager-för-lager-bild av den inre strukturen i ett objekt. Grovt sett hjälper MR till att få virtuella delar av vävnader och organ hos en levande person utan att invadera hans kropp - detta är den så kallade icke-invasiva metoden.

Den är baserad på ett fenomen som kallas kärnmagnetisk resonans (NMR), och tidigare tillsattes bokstaven "I" till förkortningen MR i början (på engelska istället för MR sa de NMR). Men de bestämde sig för att bli av med ordet "kärnkraft" av en enkel anledning - för att inte irritera folket, även om det inte finns något gemensamt med bomber eller radioaktiva element i det periodiska systemet..

Om detta på något sätt hjälper till att förstå fenomenets underliggande processer, pratar vi i det här fallet om att mäta det elektromagnetiska svaret hos atomkärnor upphetsade av elektromagnetiska vågor av olika kombinationer (därför hörs förresten ett rytmiskt ljud med olika tonalitet) i ett konstant magnetfält med hög intensitet som anges i teslas.

Fältstyrkan påverkar kvaliteten på den resulterande bilden. Ju lägre effekt, desto smalare är användningsområdet för tomografier, som i sin tur är indelade i flera bastyper - från lågfält till ultrahögt fält (från ordet "fält", inte "golv").

Vi kommer inte att argumentera för att ju mer kraftfull desto bättre. Låt oss uttrycka det så: ju mer kraftfullt, desto mer mångsidigt och noggrant systemet är. Men ju mer mångsidig det är desto högre är priset, vilket kan uppgå till hundratusentals dollar och till och med överstiga en miljon..

I lågfält är fältstyrkan upp till 0,5 T. Man tror att sådana tomografier utan kontrast ger grundläggande information. Detta följs av medium-fält (1 T), hög-fält (1,5 T) och ultra-hög-fält (3 T). Det finns mer kraftfulla sådana, men vanliga medicinska institutioner behöver dem inte..

”Många frågar, vad är skillnaden mellan 3 T och 1,5 T? Den grundläggande skillnaden ligger i bildens detalj och tydlighet, ”förklarade Vesta Korolenok, chef för MR-centret” Tomography ”. Som ett exempel berättade hon om en patient med en liten tumör: apparaten med 1,5 T märkte inte henne, men vid 3 T såg de patologin och skickade personen till ett av det republikanska vetenskapliga och praktiska centrumet..

Det finns också stängda och öppna tomografier. En av funktionerna hos den förra, som är vanligare, är begränsningarna för patientens storlek - en mycket full person kommer helt enkelt inte att passa in i "röret". Dessutom kan klaustrofobiska drabbade känna sig obekväma i ett trångt utrymme, där de inte heller kan röra sig. Öppna tomografier gör det möjligt att undersöka enskilda leder, ryggraden och till och med huvudet. Den svaga sidan av tomografi med öppen typ har en lägre upplösning: de är alla lågfältiga och har en magnetfältstyrka på högst 0,35 T.

Vad man inte ska göra

Du kan komma in i skannern, men inte alla. Först och främst kan ägare av olika typer av implantat inte åka dit: från pacemakers till hörapparater. Det finns flera orsaker: för det första kan magnetfältet skada och / eller störa implantatets funktion, för det andra finns det en chans att orsaka termisk eller annan skada på patienten, och för det tredje kommer närvaron av ett implantat att påverka skanningsresultaten negativt.

Detsamma gäller metall i kroppen - "ekrar" och stift, skott och splinter, kirurgiska klämmor och liknande element (titan är ett undantag).

I vissa fall, vid skanning, används kontrastmedel, vilket dessutom ökar bildens tydlighet. Deras komponenter kan orsaka allergier, de är vanligtvis kontraindicerade hos gravida kvinnor såväl som under amning.

Självtestad

En tomhögfält Siemens Magnetom Spectra 3 T är installerad i Tomography. Enheten kan inte kallas lätt: dess egenvikt är cirka 7,3 ton med en tunnellängd på 173 cm. Systemet tillåter användning av upp till 120 spolelement för att täcka hela den anatomiska zonen (till exempel hela centrala nervsystemet). Siemens egen programvara används, som främst påverkar skanningens kvalitet och den slutliga bilden med skivor 0,5-1 mm tjocka.

Examensmannen är klädd i en måttlös engångsdräkt, där han skickas till tomografens mun. Personen läggs på bordet (detta är namnet på strukturen, som sedan döljs i tunneln). För att på något sätt skydda öronen från det höga ljudet läggs hörlurar på huvudet, från vilket lätt musik låter. Om du vill kan du beväpna dig med din egen spårlista eller ljudbok.

Det förvånade mig: vilken typ av hörlurar om det inte skulle finnas metaller? Det är enkelt - ljudet i hörlurstrattarna överförs inte via ledningar utan genom rör av elastisk plast, så kompositionerna låter som från en brunn. Det bör noteras att tillbehöret inte kan drunkna tomografens "låtar" helt.

Det är omöjligt att hoppa ut ur apparaten, så bara om ett päron placeras i patientens hand (korrekt - en signalanordning). Vid panikattacker eller av någon annan anledning är det tillräckligt att pressa det, och ett extremt högt larm utlöses av en röntgentekniker som kontrollerar processen i rummet i närheten (i det så kallade kontrollrummet).

”Det verkar som om allt är bra, patienten lades i sängen, men så snart de hade tid att stänga dörren pressades päronet”, berättar Vesta. Enligt henne finns det människor som blir trötta i processen, och det kan ta upp till två timmar. Därför tas ibland en paus så att patienten kan vila. Detta gäller främst forskning som MR i hela kroppen.

Människor med klaustrofobi och panikstörning är ganska vanliga. I det här fallet rekommenderas det att fråga en specialist om alla stadier av studien och se själva enheten.

Skanning kan ta en viss tid, i vårt fall tog det cirka 20 minuter. Den andra 10 (eller alla 19) drog på obestämd tid - trots allt kan du inte röra dig, men du vill verkligen. "Houston, vi har problem," - fastnat i mitt huvud just nu när näsan började klia gradvis (och detta hände när jag tänkte: "Det viktigaste är att inte klia i näsan"). Men en lätt bris från en fläkt någonstans över huvudet hjälpte till att hålla ut orörlig till slutet av proceduren..

Det finns absolut inget att göra i tunneln - det finns ingenstans att se, eftersom nästan framför näsan finns en spole (?), Liknar en hållare. Allt som återstår är att stänga ögonen och lyssna på "magnetisk resonansmusik": systemet samlar in data, surrar och "sjunger" i olika tangenter, men alltid rytmiskt (i själva verket är det supersnabba vibrationer). Ibland pausar hon och du tänker, "Det är över." Men pausen, som krävs för att justera systemet, passerar och rytmen börjar om. De säger att vissa lyckas somna under processen - det kan man bara avundas..

Förresten, ljudet av tomografen beror på vilka typer av spolar som används och det aktuella programmet..

Att "lämna" tunneln vill du hoppa upp och gå - på grund av den rörliga positionen och det höga ljudet är det en kort känsla av desorientering. Det viktigaste är att inte rusa (och du får inte tillåtas).

Efter allt som upplevts fanns en önskan att göra som i filmerna - att närma sig tomografen med en pistol (i actionfilmer visas detta regelbundet). Men vapnet var inte till hands, så experimentet förblev en dröm - det var inte möjligt att kontrollera om pistolen var magnetiserad.

Hur lång tid kan det ta en skanning?

- I centrum "Tomografi" - upp till två timmar. Detta är en helkropps-MR med kontrast. Som nämnts ovan delar vi i sådana fall studien i delar.

Minsta tid spenderas på att undersöka vanliga leder som knä. I en vanlig situation [inga avvikelser] varar det inte mer än 15 minuter för en led. Men det här är den tid då patienten är direkt i tomografen utan att ta hänsyn till dataanalys.

Siemens utvecklar ständigt ny programvara. Det låter dig minska tiden för vissa typer av diagnostik. Till exempel kan du påskynda skanningen av lederna - upp till 8 minuter och hjärnan - upp till 6-10. Nya alternativ i programvaran kräver dock noggrann undersökning, utveckling och optimering av befintliga forskningsprotokoll innan de implementeras..

Finns det några problem som uppriktigt sagt är svåra för en tomograf??

- När vi till exempel undersöker bukhålan, och om vi arbetar i automatiskt läge, anpassar enheten sig till membranets rörelse och läser data i en viss position. Detta ökar forskningstiden avsevärt. Processen kan påskyndas, men patienten måste hålla andan i 20 sekunder många gånger. Fysiskt utmanande.

Det finns inga begränsningar för enheten när den är fullt utrustad med spolar. Till exempel tittar vi ännu inte på hjärtat och gör inte bröststudier. Men i år kommer nödvändiga komponenter att köpas.

Varför kan du inte röra dig?

- När en person rör sig är bilden suddig. I vissa fall är det nödvändigt att justera programmet för tomografen för att få en högkvalitativ bild. Vi måste tydligt se väggarna i samma ryggkotor, strukturen - detta gör att vi kan bestämma förekomsten av patologi. När en person rör sig, till och med konturerna går förlorade, är diagnosen allvarligt svår..

Med vissa typer av skanningar kommer små och sällsynta rörelser inte att vara ett problem, men i vissa fall - när suddiga skanningar träffar platsen med en bråck eller andra förändringar - måste vi upprepa en eller annan serie för att få tydliga bilder..

Tänderna måste komprimeras så att fyllningarna inte flyger ut?

- När det gäller tandproblem finns det inga kontraindikationer. Snarare uppstår tekniska nyanser. Om detta är en undersökning av hjärnan kan artefakten [tätning, stift] falla in i studieområdet. Vi ordnar sedan programmet för att kringgå sådana platser och få en bild av önskat område..

Patienter med tatueringar som gjordes för ungefär 20 år sedan, när bläcket hade mycket metall, kan uppleva subtil uppvärmning. Det finns extremt känsliga patienter och de brukar prata om sådana saker..

Rädsla uppstår som regel hos dem som genomgår en liknande procedur för första gången, liksom hos äldre patienter.

Programvara, spolar

Enligt Vesta låter MR dig se vad som finns kvar efter röntgenbilderna. Samtidigt visas en bild med kotfrakturer och korsfrakturer på läkarens arbetsstation. "Detta trauma syns inte på en röntgen som tas på kliniken", förklarar vår samtalspartner..

Förutom den tekniska delen har en uppsättning program för forskning och dataanalys en direkt inverkan på diagnosprocessen..

Enheten tar en bild i tre plan: koronal (längs kroppen framifrån och bak), sagittal (från höger till vänster) och axiell (topp till botten). Om det behövs kan bilden återges i 3D-läge.

Först kommer en uppsättning program (eller ett komplex av sekvenser) att spela, som ger information, - faktiskt skanning. Valet baseras på vilket område som kommer att studeras: för hjärnan - sin egen uppsättning, för lederna - sin egen, och så vidare. Dessutom skiljer sig algoritmerna beroende på patientens ålder..

I automatiskt läge, efter att ha mottagit data, överförs informationen till läkarens arbetsstation. Han, "beväpnad" med sin programvara, granskar resultaten, korrigerar dem vid behov och arbetar med en bild som gör att du kan se hela bilden som helhet eller dess detaljer, det vill säga framför specialisten finns en exakt virtuell modell (eller karta) av det undersökta området, organ.

Det finns mycket specialiserade uppsättningar program, som till exempel inkluderar perfusionsalgoritmen. Det används oftare vid utveckling av tumörer, särskilt i hjärnan, vilket ger information som gör att man kan bestämma graden av malignitet..

Naturligtvis kommer inte all programvara att ha samma efterfrågan. ”Till exempel är sådana studier som traktografi (byggande av kopplingar mellan nervceller i hjärnan ner till de minsta cellerna - en vacker färg tredimensionell bild erhålls) eller funktionell MR, som belyser de områden i hjärnan som är involverade i vissa rörelser, är intressanta men används främst för att diagnostisera komplexa och sällsynta sjukdomar i centrala nervsystemet ", - förklarar Vesta.

Man tror att MR kan ersätta vissa smärtsamma eller skadliga diagnostiska procedurer. Ett specifikt exempel är mammografi, som måste tillgripas när en ultraljudsundersökning inte kan göras för ett antal faktorer, inklusive ålder. Metoden är mycket informativ, men extremt obekväm, eftersom den kräver allvarlig kompression av bröstkörteln, och i närvaro av patologi kan detta vara mycket smärtsamt. ”Ett alternativ kan vara MR. För närvarande ersätter MR-scanning av bröstkörtlarna mammografi från mammologernas rutin. Denna metod har enorma fördelar och stora utsikter, konstaterar samtalspartnern..

”Tidigare användes främst datortomografi med kontrast - detta är en kolossal dos av strålning. Och om du behöver göra en sådan undersökning flera gånger under året... Dessutom är alla röntgenkontrastmedel ganska allergiframkallande, säger Vesta..

Vacker bild

En vacker bild, betonad i centrum "Tomography", utan kvalificerade anställda är en bild och förblir. I Vitryssland genomförs MR-utbildning, men i mycket begränsade volymer: du kan inte komma till sådana kurser, läkare kommer från hela republiken. De varar en månad, vilket enligt experter inte räcker för ett så brett läkemedelsområde. Därför använder läkare som är intresserade av att förbättra sina kvalifikationer alla möjliga informationskällor: från specialiserade vetenskapliga och medicinska webbplatser och samhällen till industriutställningar och konferenser..

”När läkare hänvisar patienter till MR, anger läkare ofta inte syftet med studien, som de ska ställa inför en annan läkare - en MR-diagnostiker. De skriver "MR i hjärnan". Och för vad? Vad vill de se? " - säger Emilia Mezina, överläkare vid Tomography Center. Enligt henne bör utbildningen av läkare påverka situationen positivt, vilket gör forskningen värdefull för patienten när det gäller att få information, eftersom detta förfarande inte är billigt.

Vi tackar vårdcentralen "Tomography" för hjälp med att förbereda materialet.